以下のフォームにご希望の日時を第１希望、第２希望までご入力いただき、送信ボタンを押してください。
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※【当日のご予約】と【ご予約変更】につきましてはお電話（03-5705-1113 早朝も可）でお問い合わせ下さい。メールの返信が間に合わない可能性があります。

※お預かりした個人情報は適切に取り扱い、治療完了後速やかに破棄します。

※営業目的でのフォーム利用は禁止します。

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ご希望の日にち (第1希望)(必須)※入力カレンダーが表示されない場合は2022-01-01の形式でご記入ください。
※水曜・日曜は休診、木曜の診療時間は15時から22時、土曜の診療時間は13時までとなっております。

ご希望の時間帯(第1希望) (複数選択可)

10:00~11:00(月火金土)11:00~12:00(月火金土)12:00~13:00(土のみ)15:00~16:0016:00~17:0017:00~18:0018:00~19:0019:40~22:00(木のみ)

ご希望の時間帯(第2希望) (複数選択可)

10:00~11:00(月火金土)11:00~12:00(月火金土)12:00~13:00(土のみ)15:00~16:0016:00~17:0017:00~18:0018:00~19:0019:40~22:00(木のみ)

ご希望の日にち (第2希望)(必須)※入力カレンダーが表示されない場合は2022-01-01の形式でご記入ください。
※水曜・日曜は休診、木曜の診療時間は15時から22時、土曜の診療時間は13時までとなっております。

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